Noch einmal gut gegangen: Was Beinahe-Unfälle über Sicherheit verraten

„Ist ja nochmal gutgegangen.“

Dieser Satz beruhigt – und genau darin liegt das Problem. Wenn ein Fehler beinahe zu einem Schaden geführt hätte, es am Ende aber nicht dazu kam, verschwindet das Ereignis häufig so schnell aus dem Gedächtnis, wie es aufgetaucht ist. Dabei kann ein Beinahe-Unfall einen erstaunlich detaillierten Einblick in die Gefährdungen, Bedingungen und Sicherheitsbarrieren geben, die auch bei einem tatsächlichen Schadensereignis eine Rolle spielen würden – nur ohne den eingetretenen Schaden. Man könnte auch sagen: eine kostenlose Lektion, die kaum jemand mitschreibt.

Was genau ist ein Beinahe-Unfall?

Ein Near Miss bezeichnet im Gesundheitswesen ein Ereignis, das das Potenzial hatte, einen Patienten zu schädigen, den Patienten aber nicht erreicht hat – etwa weil der Fehler rechtzeitig bemerkt wurde oder eine Sicherheitsbarriere gegriffen hat.

Davon zu unterscheiden sind Ereignisse, die den Patienten zwar erreichen, aber keinen Schaden verursachen („no-harm incidents“). Im Gesundheitswesen kursieren dafür mittlerweile mehrere Begriffe nebeneinander, darunter „near miss“, „no-harm incident“, „prevented incident“ oder „good catch“. Diese Uneinheitlichkeit klingt nach einem akademischen Detail, erschwert in der Praxis aber genau das, worum es eigentlich geht: Vergleichbarkeit, Auswertung und institutionelles Lernen.

Warum Beinahe-Unfälle so wertvoll sind

Ein Near Miss kann eine ganze Reihe von Fragen auf einmal beantworten: Welche Gefährdung war überhaupt vorhanden? Wie weit war der Ablauf bereits in Richtung eines möglichen Schadens fortgeschritten? Welche Barriere hat ihn aufgehalten – und war diese Barriere geplant oder beruhte sie eher auf Zufall und der Aufmerksamkeit einer einzelnen Person? Welche Bedingungen haben den Fehler überhaupt erst wahrscheinlich gemacht?

All das lässt sich untersuchen, ohne dass jemand zu Schaden gekommen ist. Genau deshalb werden Near Misses seit Langem als „kostenlose Lektionen“ beschrieben: Sie können wichtige Informationen über Risiken und Sicherheitsbarrieren liefern, ohne dass die emotionalen und praktischen Folgen eines tatsächlichen Schadensereignisses eingetreten sind. Dabei lohnt sich ein genauer Blick auf beide Seiten des Ereignisses: Was hat das Risiko entstehen lassen – und was hat den Schaden am Ende verhindert?

Warum trotzdem kaum jemand meldet

Wenn Near Misses so wertvoll sind, warum landen dann so wenige davon im Meldesystem?
Ein Grund ist schlicht, dass Menschen Ereignisse eher nach ihrem Ausgang bewerten als nach dem eigentlichen Risiko. Ist niemandem etwas passiert, wirkt der Vorfall automatisch weniger berichtenswert. Dabei kann der Unterschied zwischen einem glimpflichen Ausgang und einem tatsächlichen Schaden manchmal nur in Sekunden, Zufall oder der Wachsamkeit einer einzelnen Person liegen.

Hinzu kommt die Frage der psychologischen Sicherheit: die gemeinsame Erwartung, Bedenken und Fehler ansprechen zu können, ohne beschämt oder benachteiligt zu werden. Eine Studie aus der Radioonkologie von Jung und Kolleginnen (2021) zeigt, dass psychologische Sicherheit mit der Bereitschaft zusammenhing, Near Misses und Ereignisse mit unterschiedlicher Nähe zu einem tatsächlichen Schaden zu melden. Gerade bei Ereignissen, die einem Schaden besonders nahekommen, wird die Bedeutung dieser Sicherheit sichtbar.
Wo diese Sicherheit fehlt, wird schnell aus Vorsicht Schweigen: aus Angst vor Schuldzuweisung, vor dem Eindruck mangelnder Kompetenz oder schlicht vor zusätzlichem Dokumentationsaufwand.

Eine systematische Übersichtsarbeit von Alfayez und Kolleginnen (2026) fasst solche Barrieren zusammen. Als wichtige Einflussfaktoren werden unter anderem Sicherheitskultur, Unterstützung durch Führungskräfte, Kommunikation und der Umgang mit Meldungen beschrieben. Auch einfache und zugängliche Meldewege können dazu beitragen, die Meldung von Near Misses zu erleichtern.

Und selbst wer meldebereit ist, meldet nicht unbedingt tatsächlich. In einer Studie mit 199 Pflegekräften auf COVID-19-Stationen gaben 78 % eine grundsätzliche Bereitschaft zur Meldung an – tatsächlich berichtet hatten am Ende nur 20 % (Idilbi et al., 2023). Als wichtige Gründe für diese Lücke wurden unter anderem Überlastung, organisatorische Probleme und die Angst vor Konsequenzen beschrieben. Wenig überraschend, wenn man bedenkt, dass viele Probleme ohnehin sofort informell behoben werden: Man korrigiert den Fehler, arbeitet weiter – und die Organisation erfährt nie davon.

Diese Spannung lässt sich treffend als „fix and forget“ gegen „fix and report“ beschreiben: Die schnelle Reparatur vor Ort löst das lokale Problem, verhindert aber möglicherweise, dass irgendjemand etwas daraus lernt.

Die Falle des guten Ausgangs

„Es ist ja gutgegangen“ erzeugt einen kleinen, aber folgenreichen Denkfehler: Der günstige Ausgang wird mit einem sicheren System verwechselt. Dabei kann ein Ereignis gleichzeitig ein Erfolg sein – weil jemand den Fehler entdeckt hat – und auf eine Schwachstelle im System hinweisen, weil der Fehler überhaupt erst entstehen konnte.

Woodier und Kolleginnen (2024) warnen deshalb davor, Near Misses lediglich als „good catches“ zu feiern. Das würdigt zwar die Person, die aufgepasst hat, kann aber die eigentliche Schwachstelle im System verdecken. Besonders interessant wird es, wenn die einzige Sicherheitsbarriere die spontane Aufmerksamkeit eines Menschen ist. Technische oder organisatorische Barrieren können verlässlicher sein als eine Sicherheitsmaßnahme, die allein von der Aufmerksamkeit einer einzelnen Person abhängt – vorausgesetzt, sie sind sinnvoll gestaltet und werden im Alltag tatsächlich wirksam.

Ein elektronisches System, das bei einer riskanten Verordnung eine Warnung auslöst, kann beispielsweise eine zusätzliche Sicherheitsebene schaffen. Es ersetzt allerdings nicht automatisch menschliche Aufmerksamkeit: Auch technische Barrieren können übersehen, umgangen oder im Alltag unwirksam werden.

Genau deshalb lohnt sich bei jedem Near Miss die Frage: Worauf hat unser System hier eigentlich vertraut?

Vom Bericht zum tatsächlichen Lernen

Ein Meldesystem allein erzeugt noch kein Lernen. Damit aus einer Meldung tatsächlich etwas wird, braucht es eine ganze Kette von Schritten: Mitarbeitende müssen erkennen, was überhaupt als Near Miss zählt. Der Meldeweg muss einfach und zugänglich sein. Das gemeldete Ereignis muss nach Risiko und Wiederholbarkeit bewertet werden. Einzelne Berichte müssen zu Mustern zusammengeführt werden, statt isoliert liegenzubleiben.
Und Maßnahmen sollten sich möglichst nicht nur auf einzelne Personen richten, sondern auch auf die Bedingungen und Systeme, unter denen ein Fehler entstehen konnte.

Am Ende steht eine besonders wichtige Frage: Was ist eigentlich aus der Meldung geworden?
Genau an diesem Punkt hapert es häufig. Eine qualitative Studie von Woodier und Kolleginnen (2024) im britischen Gesundheitssystem beschreibt Lücken bei Definitionen, Prozessen und der Nachverfolgung von Near Misses. Es fehlten häufig belastbare Hinweise darauf, dass aus einer Meldung tatsächlich eine nachhaltige Verbesserung entstanden war.

Man könnte deshalb von einer Art „Black Box“ zwischen Meldung und Lernen sprechen: Berichte gehen hinein – aber was anschließend daraus entsteht, bleibt häufig schwer nachvollziehbar. Dabei wäre gerade die Rückmeldung an die Mitarbeitenden wichtig. Wer ein Ereignis meldet und anschließend erfährt, was daraus gelernt oder verändert wurde, erlebt Meldung nicht als bürokratische Einbahnstraße, sondern als Teil eines gemeinsamen Lernprozesses.

Ein anderer Blick: Nicht nur, was schiefging

Die Sicherheitsforschung unterscheidet zunehmend zwischen zwei Perspektiven, die sich sinnvoll ergänzen. Die klassische Perspektive fragt vor allem: Was ist schiefgelaufen, und wie verhindern wir, dass es wieder passiert?

Eine zweite Perspektive fragt zusätzlich: Warum funktioniert die Arbeit eigentlich an den meisten Tagen – trotz wechselnder Bedingungen, Zeitdruck und kleiner Störungen?
Für den Umgang mit Near Misses lohnt sich vor allem die Kombination beider Fragen.
Was hat das Ereignis ermöglicht – und was hat den Schaden am Ende verhindert?
Wer nur die erste Frage stellt, sammelt Fehlerlisten. Wer beide Fragen stellt, beginnt zu verstehen, wie das System tatsächlich funktioniert: Wo ist es robust? Wo ist es verletzlich? Und wo funktioniert Sicherheit nur deshalb, weil einzelne Menschen immer wieder aufmerksam improvisieren und Lücken ausgleichen?

Gerade darin liegt ein besonderer Wert von Near Misses. Sie zeigen nicht nur, wo etwas beinahe schiefgegangen wäre. Sie können auch sichtbar machen, welche Sicherheitsbarrieren im Alltag tatsächlich tragen – und auf welche Barrieren ein System vielleicht zu sehr angewiesen ist.

Die wichtigste Kennzahl ist nicht die Anzahl der Meldungen

Ein Near Miss ist kein Beleg dafür, dass ein System sicher funktioniert hat. Er ist ein Hinweis darauf, dass ein Risiko vorhanden war – und nur durch eine Barriere, menschliche Aufmerksamkeit oder günstige Umstände nicht zu einem Schaden geführt hat.
Wer viele Meldungen sammelt, hat deshalb noch nicht viel gewonnen. Entscheidend ist, was danach passiert: ob Muster erkannt, Rückmeldungen gegeben und Barrieren tatsächlich verbessert werden. Ebenso wichtig ist die Frage, ob die eingeleiteten Maßnahmen später noch einmal überprüft werden.

Die eigentliche Leistung eines Meldesystems besteht deshalb nicht darin, möglichst viele Berichte zu produzieren. Sie besteht darin, aus den Berichten Wissen zu machen – und aus diesem Wissen bessere Bedingungen für sichere Arbeit zu schaffen.
Alles andere ist eine sehr aufwendige Art, Daten zu sammeln, die niemand liest.